事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D37417D478B37
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C7ED126451BBE2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（指示受け忘れ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F33213EE30DAEA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院で透析を週３回、４時間ずつ行っていた。開始より低血圧が見られ、除水速度０．４５→０．２→０．４Ｌ／ｈと調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C8307F7D35CF89B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（処置後のECG再開忘れ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。（にじんでいた）RGBケーブルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H563BF8E7CFF5FF02
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年５月３０日日勤帯にてＣＴ実施。ＣＴ室に降りる際にモニタを装着。ベットサイドモニタはトランスポートを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H688A029BC5652B8C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PICC採血をしようとしたがルートが1本しか見つけることができず、0．7ml／Hで投与しているラシックスの側管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A70D558D61BEA87
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／12 2部のHDF患者の回収後、補液ライン接続部のキャップを清潔操作にて閉める必要があった。 終了後、手袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA349441C4DB6F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後、列の担当のため2回目の機械チェックを実施。計算上と画面の除水速度の表示が合わないことを見つけた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C958D2ECC2ADB86
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１はＤＷの変更があり、コンソールの目標除水量を０．３から０．８に変更したが、記録は０．３→０．５と記載。...
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