事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95798EFBB55CD6A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術時の経食道心エコーのプローブにて胃小彎後壁の損傷、術後胃チューブから出血を認め、内視鏡検査を施行し上記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE081C7F9DBB8EEC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下側臥位による腹部撮影の際に、立てかけるためのプレート保持器具から撮影用のプレートが逸脱した。倒れたプレート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H967D01FBEC207BE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（蒸留水を忘れた）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497C98864CCFE3EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療２クール目に使用するＰＲＰ（多血小板血漿）を調製するため、患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC95CD484B7FE73
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ライン浴入浴介助時に呼吸器をプラスチックの台に置いた。患者移動時に５人がかりで移動したときに呼吸器の蛇腹の先端...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9A100131AA0D6B5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＶＡＴＳにてエンドＧＩＡ使用していた。エンドＧＩＡ４５の指示あり、主治医へ渡した。 エンドＧＩＡが戻り、剪刀を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6944AB579FC3A30A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始介助を行い、技師が脱血ボタンを押した後を引き継いだ。 透析開始ボタンを押したところ透析液圧上限アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA20EE74A1F212
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切断指再接合術で器械出し看護師を途中で下ろし医師が術中の器械の管理をしていた。使用したマイクロセットと切断指コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD0A1F3E790E29B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に、DW、ダイアライザー等指示の確認を行った。現体重とDW読み上げ、体重が書いてある紙の横に本日の除...
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