事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF563A4F5225ABF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識レベル低下、ＳＰＯ２低下あり酸素投与を開始。１３：００ ＣＴ検査より帰室後、アクアパック付きの酸素流量計を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127FE8CEA8CCB02F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のSPO2モニターが足りておらず、別患者から借りる必要があり、外せる患者がいないかを聞かれ、指示を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14444D62C33A0B93
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術での麻酔導入時に、鉗子操作でカメラポートのブランドチップ12mmを開ける際、鉗子で掴み、器械台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149AF6DB87DBF7DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来でCFの検査予約が入った患者にペースメーカーが挿入されていたが、確認不足でCEへ未連絡のまま説明ブースへ案...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F29A5F70D1F35A7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで所有している呼吸器はザビーナ、エビタ、ハミルトンがある。ザビーナ、エビタは呼気弁が左側にあるため、ディ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CF0E1B41C617C0A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科基本セット内の耳鼻科用吸引嘴管から血液が出ていたと手術センター師長よりご指摘を受けた。洗浄担当者、セッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H526E68A35B2534D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経腸栄養ポンプを使用し胃瘻よりリーナレンを6時間で注入すべきところ、手順書の作成時にリーナレン200Kcalを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542A0DBBEA297671
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急車内で人工呼吸器を使用しようとしたところ，車載の酸素ボンベと減圧弁の取り付け部分から漏れがあり，携帯用ボン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58238A2A7C049DE8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ワゴン上に載せてあった患者から取り外した後のイオントフォレーシスの機器が、床に落下した。
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