事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H940DE023A3252DC7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PIダブルルーメン留置されシリンジポンプを使用し点滴持続投与されいていた。14時PI緑ラインの閉塞ランプが3個...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF3890830D50B86E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1週間後の気管支鏡検査実施のためにヘパリン化中の患者。8/8の朝10:00からヘパリン投与実施するために生食5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95798EFBB55CD6A0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓手術時の経食道心エコーのプローブにて胃小彎後壁の損傷、術後胃チューブから出血を認め、内視鏡検査を施行し上記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H307809526AF28049
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A8A9C246FFA7A6C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の器械出しをしていて、10?0黒ナイロン(針付き)を生食ガーゼにくるんで受けわたす決まりとしているが、術者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5041A78F8E33563F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年5月7日12時5分頃、透析機付近に水漏れあり、ダイアライザーとカプラの接続部より透析液が漏れているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE081C7F9DBB8EEC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左下側臥位による腹部撮影の際に、立てかけるためのプレート保持器具から撮影用のプレートが逸脱した。倒れたプレート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6C54D914C837872
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者が2018年4月12日に透析センターにて外来透析業務終了後に行う透析装置の配管洗浄を行った。その際オンラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H390D54374A098CDF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は心原性脳塞栓症の治療のため、高気圧酸素治療を行っている。 13:30から当事者1が治療を開始した。 14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58238A2A7C049DE8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ワゴン上に載せてあった患者から取り外した後のイオントフォレーシスの機器が、床に落下した。