事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454DB2DB61313EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081689B977EEC0E5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護部の連絡もで輸液ポンプの無断貸し出しがあり、病棟内で探すと本日OP患者の病室で無断貸し出しのポンプを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EF2507DAACD822
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B26F1CEF2823EF2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中ＣＡＧの検査を終えて帰室した患者に心電図モニターを装着し忘れた。その後、患者にモニターを装着していない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC67E3E211FE5D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＣＵ看護師が定置型保育器を使用しようと加湿槽に滅菌水を入れようとしたところ、加湿槽の中にクロスガーゼが残さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。（にじんでいた）RGBケーブルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A6237E4477FA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のモニタが誤って他患者のカルテに接続されてしまっていたことが同検査室に検査を引き継いだ他看護師によって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5958B82FA9EF5F28
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に、現体重と、DWの確認をしたとき、DW変更になっていたことに気がつかなかった。 そのままの体重増加量2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69A3E7BE72B7AF0A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸カプセル内視鏡システム不備のため、検査施行できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74F51957266506C0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中１Ｌ／分（ナーゼン）であった患者のリハビリ出棟の際に、酸素を装着せず出棟してしまった。出棟約１０分後...
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