事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D75E511701AEE7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２透視室で当該患者のモニター連携をしたまま、翌日までモニター連携切断されず他患者のバイタルサインが当該患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454DB2DB61313EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA69D4D177EEBC394
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：００に検温のため装着していたＡＶインパルスを着脱し、右下肢にて血圧を測る。その後、１４：００にナースコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58238A2A7C049DE8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ワゴン上に載せてあった患者から取り外した後のイオントフォレーシスの機器が、床に落下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D62EE23B50947AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直帯に入院となった８か月男児。呼吸性アシドーシスやＣＯ２貯留があり、ＨＦＮＣの適応と考え、ＡＩＲＶＯ２の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF98EC5395F20EB52
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈破裂患者の人工心肺手術準備において、連続的血液ガスモニタの準備をする際に、本来必要であるフィルターを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A957E3270C6B25B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院中、病室中央配管より経鼻酸素使用していた患者が日勤帯で退院した後、中央配管の酸素流量計を取り外すことを忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CB2E3D0A08DA1FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＥＶＴを施行し、準夜帯にて安静解除を実施した。医師の指示では点滴終了時心電図モニタ終了という指示であり、...
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