事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95798EFBB55CD6A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術時の経食道心エコーのプローブにて胃小彎後壁の損傷、術後胃チューブから出血を認め、内視鏡検査を施行し上記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H925800CB7CB449A9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE081C7F9DBB8EEC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下側臥位による腹部撮影の際に、立てかけるためのプレート保持器具から撮影用のプレートが逸脱した。倒れたプレート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC70AAA34E764C62C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時54分CHDFのヘパリンフィルドを更新した。その際にチューブを鉗子で止めた。その後19時気泡アラームあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497C98864CCFE3EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療２クール目に使用するＰＲＰ（多血小板血漿）を調製するため、患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC95CD484B7FE73
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ライン浴入浴介助時に呼吸器をプラスチックの台に置いた。患者移動時に５人がかりで移動したときに呼吸器の蛇腹の先端...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9A100131AA0D6B5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＶＡＴＳにてエンドＧＩＡ使用していた。エンドＧＩＡ４５の指示あり、主治医へ渡した。 エンドＧＩＡが戻り、剪刀を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61793E24E19E980D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓ状結腸癌で小腸閉塞もありシリンジポンプでサンドスタチン静注液を持続投与中の患者。日勤帯で勤務しており17時3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5958B82FA9EF5F28
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に、現体重と、DWの確認をしたとき、DW変更になっていたことに気がつかなかった。 そのままの体重増加量2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A4A130ABD1C3452
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はHassab手術の器械出しの交代として手術に入っていた。 脾臓周辺の剥離が終了し、脾静脈の切離に入った...
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