事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DA528405FB636B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7C6C947E33DA9F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は口唇悪性腫瘍の外回りについていた。手術は仰臥位で行なわれ、患者はフットポンプを両下腿に装着していた。フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B8F0B25591786F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／27の9：30頃に輸液ポンプを使用し100／Hで720mlの点滴を開始した。14時頃に輸液ポンプチェックの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14444D62C33A0B93
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術での麻酔導入時に、鉗子操作でカメラポートのブランドチップ12mmを開ける際、鉗子で掴み、器械台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16972E0DC4E153FD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下の手術を予定された。麻酔導入し気管挿管後、人工呼吸器につなぐと、毎分数十回の頻呼吸、換気量10‐30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC95CD484B7FE73
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ライン浴入浴介助時に呼吸器をプラスチックの台に置いた。患者移動時に５人がかりで移動したときに呼吸器の蛇腹の先端...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0258C57A56E5E3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科で通院化学療法中の患者。処置室担当看護師に外科外来看護師よりフーバー針抜針の依頼があった。外来処置室に移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F33213EE30DAEA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院で透析を週３回、４時間ずつ行っていた。開始より低血圧が見られ、除水速度０．４５→０．２→０．４Ｌ／ｈと調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30C0AEEEAA2634DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Aが患者の受け持ちをしており、患者のSpO2が低下していたため、吸引、NHFの流量設定を変更する等して対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32AD50FB9DC2BE53
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、手術準備中に麻酔器に新しいCO2吸収装置が付いていることを目視にて確認した。麻酔科医は患者入室前に麻酔器の...
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