事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A01823409A902A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯９時から開始されている、Ｎ?ＤＰＡＰの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯２２時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA20EE74A1F212
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切断指再接合術で器械出し看護師を途中で下ろし医師が術中の器械の管理をしていた。使用したマイクロセットと切断指コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16972E0DC4E153FD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下の手術を予定された。麻酔導入し気管挿管後、人工呼吸器につなぐと、毎分数十回の頻呼吸、換気量10‐30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB09A1F988C3397
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
水封水忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。（にじんでいた）RGBケーブルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42CCF7675697BDB5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／2 11時頃、ウォッシャーディスインフェクターの潤滑油補充メッセージが出た為、潤滑油を補充した。この時、洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497C98864CCFE3EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療２クール目に使用するＰＲＰ（多血小板血漿）を調製するため、患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D08AAD2667B16E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０頃、保清の際に口からブーブーとａｉｒが漏れていたためカフ圧を確認したところ、圧が抜けており、ａｉｒを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A4A130ABD1C3452
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はHassab手術の器械出しの交代として手術に入っていた。 脾臓周辺の剥離が終了し、脾静脈の切離に入った...
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