事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE081C7F9DBB8EEC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下側臥位による腹部撮影の際に、立てかけるためのプレート保持器具から撮影用のプレートが逸脱した。倒れたプレート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。（にじんでいた）RGBケーブルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC70AAA34E764C62C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時54分CHDFのヘパリンフィルドを更新した。その際にチューブを鉗子で止めた。その後19時気泡アラームあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497C98864CCFE3EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療２クール目に使用するＰＲＰ（多血小板血漿）を調製するため、患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8BA9D0636480C9A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：４２、ＴＭＰ上昇でアラームが発生し、ＭＥ１が対応した。液圧?２００↑、ＴＭＰ上昇でアラームが定期的に発生し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9A100131AA0D6B5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＶＡＴＳにてエンドＧＩＡ使用していた。エンドＧＩＡ４５の指示あり、主治医へ渡した。 エンドＧＩＡが戻り、剪刀を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D08AAD2667B16E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０頃、保清の際に口からブーブーとａｉｒが漏れていたためカフ圧を確認したところ、圧が抜けており、ａｉｒを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA20EE74A1F212
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切断指再接合術で器械出し看護師を途中で下ろし医師が術中の器械の管理をしていた。使用したマイクロセットと切断指コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD44F3268DB9E3DE2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンドに来た臨床工学士より、人工呼吸器回路の一部が違うと指摘された。自宅で使用している人工呼吸器回路をそのま...
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