事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A43ED600C6F6AB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器設定調整目的で入院、連日CO2モニタリングを行いながら呼吸器設定を調整していた。発生日2時に他看護師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H408C9539D80BE03F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査出棟から帰室後、4L/分で酸素投与していたが酸素中央配管に接続する際、2L/分で接続した。30分後SpO2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H838A7A7A930EB9EC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
X線一般撮影室近くで、放射線技師よりレントゲン撮影禁忌となっている簡易グルコース測定センサーリブレをつけてきて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D96E220B3FF14DD
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科の視床下核刺激術の器械出しを担当していた。視床下核に電極が挿入され、本体は左鎖骨下の皮下に挿入されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H967D01FBEC207BE0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(蒸留水を忘れた)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD44F3268DB9E3DE2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラウンドに来た臨床工学士より、人工呼吸器回路の一部が違うと指摘された。自宅で使用している人工呼吸器回路をそのま...