事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F2DF88B704ED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕ＰＩＣＣより基剤ヴィーンＤ輸液５００ｍｌを４０ｍｌ／時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F5A032C15F652
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084FB50CABAFDB8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A01823409A902A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯９時から開始されている、Ｎ?ＤＰＡＰの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯２２時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAE1F75902CEE44
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭腫瘍摘出術後の患者にベッドサイドモニタを装着し観察していた。入床出来ているのか確認しようと思っていたが、セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA20EE74A1F212
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切断指再接合術で器械出し看護師を途中で下ろし医師が術中の器械の管理をしていた。使用したマイクロセットと切断指コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E46924BA748BAA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は重症症例で気管挿管されており、移動用ベンチレーターで呼吸管理されながら手術室に入室した。手術中は、脳外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D480FBF68CA42EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D9CD179BF5716D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開心術に使用された超音波凝固切開装置「キューサー」の外筒カバーの先端に亀裂と、先端より１．５ｃｍの部分に２ｍｍ...
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