事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D62EE23B50947AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直帯に入院となった８か月男児。呼吸性アシドーシスやＣＯ２貯留があり、ＨＦＮＣの適応と考え、ＡＩＲＶＯ２の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C67A5B1A760602C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
排便の希望があり、看護師Ａが酸素を中央配管から車椅子用ボンベに付け替えてユニバーサルトイレへ移送。５分後ナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FC52BDBAE19CA4F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D96E220B3FF14DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の視床下核刺激術の器械出しを担当していた。視床下核に電極が挿入され、本体は左鎖骨下の皮下に挿入されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF93964FA4DC0143
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後、膀胱TUL・PNL施行された患者。頚椎損傷があり四肢麻痺あり、入院時よりグランデ使用。2日後の深夜勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6C54D914C837872
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が2018年4月12日に透析センターにて外来透析業務終了後に行う透析装置の配管洗浄を行った。その際オンラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE82D7145C84BBF56
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２６日、医師Ａは患者Ｂの酸素投与に関する継続指示を出した。２８日、患者Ｂは医師Ａの指示に従い酸素マスク４L/分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF71A2116C050E692
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６／６に入院の在宅呼吸器患者に対するインシデント。 ６／６に当事者２が病棟に入院時の点検及び設置確認を行った。...
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