事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D37417D478B37
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A01823409A902A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯９時から開始されている、Ｎ?ＤＰＡＰの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯２２時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF563A4F5225ABF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識レベル低下、ＳＰＯ２低下あり酸素投与を開始。１３：００ ＣＴ検査より帰室後、アクアパック付きの酸素流量計を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C7ED126451BBE2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（指示受け忘れ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B8F0B25591786F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／27の9：30頃に輸液ポンプを使用し100／Hで720mlの点滴を開始した。14時頃に輸液ポンプチェックの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BBCBCCD1338CAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU帰室時から人工鼻回路での呼吸器で管理していたが、人工鼻を入室時から装着していなかった。日勤勤務者と準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16972E0DC4E153FD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下の手術を予定された。麻酔導入し気管挿管後、人工呼吸器につなぐと、毎分数十回の頻呼吸、換気量10‐30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E46924BA748BAA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は重症症例で気管挿管されており、移動用ベンチレーターで呼吸管理されながら手術室に入室した。手術中は、脳外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A28F3F30CCDD6F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮内膜ポリープに対し、全身麻酔下で手術を行った患者様に対し、術後帰室時にＡＶインパルスを装着したが、作動して...
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