事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E3D2C3E4F8482D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開の外回りをしていた。入室までの準備もやや不十分であり焦っていた。執刀までの準備が早く間に合わない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H390D54374A098CDF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心原性脳塞栓症の治療のため、高気圧酸素治療を行っている。 １３：３０から当事者１が治療を開始した。 １４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127FE8CEA8CCB02F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のSPO2モニターが足りておらず、別患者から借りる必要があり、外せる患者がいないかを聞かれ、指示を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FA0A6EC94F71AC5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟Ｘの患者のチーム診療記事を、病棟Ｙのラウンド患者に記載してしまう。病棟Ｙの看護師より、当該患者の記事に加え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H871348C4345887A7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始後ダイアライザーの間違いを指摘され、指示のダイアライザーに変更した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C45EAE631801D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5Lで使用中。オペ出しのためコットに酸素ボンベを準備しボンベのバルブをopenの方へ回し流量計を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081689B977EEC0E5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護部の連絡もで輸液ポンプの無断貸し出しがあり、病棟内で探すと本日OP患者の病室で無断貸し出しのポンプを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF94FFDE580ACE65
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A氏とB氏はベッドサイドモニターを使用していた。A氏がCT検査で14：55にモニターを一時退室させた。B氏はカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAFE22F2F856C175
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後、ル‐メンよりの脱血不良がたびたび続き、生食ラインのクランプが開いていることに警報アラームで気づいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84C20F513EE14635
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検診センターで実施している乳腺エコーの画像がて転送されていないと、検査技師より指摘があり検診者の乳腺エコーの画...
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