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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081689B977EEC0E5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護部の連絡もで輸液ポンプの無断貸し出しがあり、病棟内で探すと本日OP患者の病室で無断貸し出しのポンプを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127FE8CEA8CCB02F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のSPO2モニターが足りておらず、別患者から借りる必要があり、外せる患者がいないかを聞かれ、指示を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C45EAE631801D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5Lで使用中。オペ出しのためコットに酸素ボンベを準備しボンベのバルブをopenの方へ回し流量計を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3653E4AF24699FD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯でセントラルモニターに当患者のデータ表示がないことから心電図モニターの登録ができていないことに気づき、す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H390D54374A098CDF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心原性脳塞栓症の治療のため、高気圧酸素治療を行っている。 １３：３０から当事者１が治療を開始した。 １４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E3D2C3E4F8482D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開の外回りをしていた。入室までの準備もやや不十分であり焦っていた。執刀までの準備が早く間に合わない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FA0A6EC94F71AC5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟Ｘの患者のチーム診療記事を、病棟Ｙのラウンド患者に記載してしまう。病棟Ｙの看護師より、当該患者の記事に加え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542A0DBBEA297671
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急車内で人工呼吸器を使用しようとしたところ，車載の酸素ボンベと減圧弁の取り付け部分から漏れがあり，携帯用ボン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D1100940CC28E1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が急変し、総室から個室に移動することとなった。ベッドサイドモニタが必要だと判断し、個室に準備した。他のスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812BD33EDC73746C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析出棟前に人工呼吸器が外れており、人工呼吸器外れのアラームが作動していた。担当看護師は、別の患者の皮膚処置に...
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