事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007526667FAC6708
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リスクラウンド時、酸素コルベンと酸素カヌラとの接続部が屈曲しているところを発見。患者に聞くと、酸素が流れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D37417D478B37
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD06F05A36B3DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EF2507DAACD822
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F33213EE30DAEA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院で透析を週３回、４時間ずつ行っていた。開始より低血圧が見られ、除水速度０．４５→０．２→０．４Ｌ／ｈと調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H509C07E76E59BE8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：２１透析開始後の３回目チェック時、抗凝固剤の投与速度が指示速度と異なる事を発見（指示5．0ｍｌ／ｈ、発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5958B82FA9EF5F28
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に、現体重と、DWの確認をしたとき、DW変更になっていたことに気がつかなかった。 そのままの体重増加量2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6944AB579FC3A30A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始介助を行い、技師が脱血ボタンを押した後を引き継いだ。 透析開始ボタンを押したところ透析液圧上限アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H765CBF64E7268E97
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺終了し２回目の除水量、透析機器作動確認時、増加体重とDWを確認したところ体重増加量が違うため 透析機器の入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A70D558D61BEA87
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／12 2部のHDF患者の回収後、補液ライン接続部のキャップを清潔操作にて閉める必要があった。 終了後、手袋...
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