事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F2DF88B704ED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕ＰＩＣＣより基剤ヴィーンＤ輸液５００ｍｌを４０ｍｌ／時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A01823409A902A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯９時から開始されている、Ｎ?ＤＰＡＰの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯２２時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BBCBCCD1338CAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU帰室時から人工鼻回路での呼吸器で管理していたが、人工鼻を入室時から装着していなかった。日勤勤務者と準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256D12721C53FC65
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：30に医師の指示にてＮＨＦ6Ｌ・fio2：0.25よりカヌラ1Ｌへ変更する。変更時2人で1Ｌで流れているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F29A5F70D1F35A7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで所有している呼吸器はザビーナ、エビタ、ハミルトンがある。ザビーナ、エビタは呼気弁が左側にあるため、ディ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D08AAD2667B16E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０頃、保清の際に口からブーブーとａｉｒが漏れていたためカフ圧を確認したところ、圧が抜けており、ａｉｒを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H563BF8E7CFF5FF02
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年５月３０日日勤帯にてＣＴ実施。ＣＴ室に降りる際にモニタを装着。ベットサイドモニタはトランスポートを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B5CDE7C5A01EF78
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処方されている内服薬を「イレウス管から投与」と主治医の指示があったため、6／7 21：30に内服薬をイレウス管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF10DD7212F6080
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者にBCVを施行したところ、キュイラスの動きによりミストリガーが発生したため、トリガー感度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H850B66C68C774531
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命救急センター内に体外式ペースメーカーを使用している方がおり、電池交換の日を確認しようとしたところ、行われて...
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