事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108E9094C21BEB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Ａは繁忙であったため、同職者Ｂに吸入の実施を依頼した。 同職者Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081689B977EEC0E5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護部の連絡もで輸液ポンプの無断貸し出しがあり、病棟内で探すと本日OP患者の病室で無断貸し出しのポンプを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084FB50CABAFDB8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF563A4F5225ABF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識レベル低下、ＳＰＯ２低下あり酸素投与を開始。１３：００ ＣＴ検査より帰室後、アクアパック付きの酸素流量計を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAE1F75902CEE44
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭腫瘍摘出術後の患者にベッドサイドモニタを装着し観察していた。入床出来ているのか確認しようと思っていたが、セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C7ED126451BBE2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（指示受け忘れ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1268E461587FA765
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤に引き継ぎを行った際に、呼吸器の設定が加温加湿ではなく、人工鼻になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B8F0B25591786F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／27の9：30頃に輸液ポンプを使用し100／Hで720mlの点滴を開始した。14時頃に輸液ポンプチェックの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A28F3F30CCDD6F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮内膜ポリープに対し、全身麻酔下で手術を行った患者様に対し、術後帰室時にＡＶインパルスを装着したが、作動して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B30ED0AFC0573DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素２Ｌ投与している患者のルートのアクアパックとグリーンチューブの接続部分が緩くなっていたため、酸素が漏れ、患...
▲
page
top