事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD87D0D2F95C756
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にて治療中の患者でCVルートあり。医師よりセフトリアキソンNa静注用1g「サワイ」の指示(1日2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8A4081BE9E8530
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加指示で「カルバゾクロムスルホン酸Na50mg/10ml1A+トラネキサム酸1g10ml1A+生理食塩液10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD94660DB0CEC7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌術後で化学療法目的にて7月18日に入院し、初回XELOX+Bmab導入施行された患者である。7月18...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160C264EECE0AECF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/20 AM4時頃(夜勤中)受け持ちの看護師本人が点滴更新時ビーフリードの上室、下室開通をせず患者に投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19FB9B5347D842A1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTCLにてジフォルタ投与後、口内炎や咽頭痛などの粘膜傷害強くなり徐々に食事は摂取できない傾向にあった。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0A691239E20A0A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの翌日の点滴処方を時間外で3本出された(ヴィーンD500ml、ソリタ-T3:500ml、ソリタ-T3:2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F8E18B4DBF84681
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
H.30.7.9 皮膚科受診し、痒みの増強に伴い、セレスタミンを増量にするとの指示あり。内服処方分を増量分と勘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21857A602267A533
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時に翌朝の食後に内服する薬のダブルチェックを看護師2名で行っていた。その際、眠前の薬の持参薬処方箋と当科の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26133F183E9A268E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は消化器外科での胆肝癌手術のための術前強化リハビリ目的で、手術12日前に入院した。入院時に薬剤師からの持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2970A86AB625FB38
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン5mgを夕食後に内服していた患者。夕食が済んでいたため、ワーファリン5mgを含む内服薬を飲んでいた...