事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件

1/7
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C64456B030BDDB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを5%ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 13...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09290DC7908B61D6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛・頭痛の訴えあり、患者と相談し痛み止めを使用することになり、PCの必要時からソセゴンの指示を実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ACB39EB9057776
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重10kgの小児に対してアセトアミノフェン0.5gが必要なところ0.1gのみ処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1C44F4E8B557C6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/7 10時に主治医のオーダーでエルネオパのオーダーあり、取り揃え、混注まで終わり注射室に準備してあった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1016C5D007500FAF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日処方日で、処方箋を担当看護師が本人のベットへ配布したが、配布時の名前確認を怠ってしまい、他の患者の処方箋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1593A53B1CBFA33A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/211:00 点滴ルートにロックコネクターを接続してCVポート針留置し化療開始した。8/2 15:00頃 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2A96D61A4A8CB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前投与予定のセファゾリン0.5g(粉末バイアル)を生理食塩水100mlに希釈すべきところを、ロクロニウム50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2497102E96ACF063
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中処方指示があったセフメタゾールナトリウム1gを生食水キット100mlに溶解するの忘れ、生食水だけを投与した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28212A42296BD28A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10半頃、眼科のNSより患者が退院することが決定したことを電話で知らされた。その後PCで点眼薬の処方が出されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D050D04D572CD56
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リュープリンの接種で予約の患者。 薬局への注射薬剤依頼漏れのため準備できていなかった。