事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011CBEE3A217DDDC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて抗がん剤を投与している患者。他看護師より輸液ポンプ設定値のダブルチェックの依頼があった。輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016C5D007500FAF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日処方日で、処方箋を担当看護師が本人のベットへ配布したが、配布時の名前確認を怠ってしまい、他の患者の処方箋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FB9B5347D842A1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＴＣＬにてジフォルタ投与後、口内炎や咽頭痛などの粘膜傷害強くなり徐々に食事は摂取できない傾向にあった。内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB85C98222F4754
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼のみゼリー食の患者。本日昼に延食としていたが、摂取せず欠食となった。昼食時に内服があることを確認することを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBD3C62DA483CAD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連日抗生剤3回／日実施の患者で5月31日、0時から抗生剤の溶媒が5％ブドウ糖から生食に変更されていたが気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F25D1F3DE40EE22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月２７日ＴＰＦ２日目朝食後のイメンドを配薬し忘れた事を、翌日の看護師が配薬時に投与忘れに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4070CA9F03A65DED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の準備ミス 分娩室入室準備の時に、入室予定妊婦の点滴ルートがあると思い込み、５％ブドウ糖液に アトニン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437AAA0E6875E938
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＣＳＹＳの点滴指示流量ではフロセミド３ｍｌ／Ｈ、ニトログリセリン１．５ｍｌ／Ｈとなっていたが実際のシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4540A009F573BF09
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服を配薬忘れがあり、次の日の深夜帯の看護師が発見し、指摘を受け配薬忘れに気づいた。
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