事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D4BE86194866495
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咳喘息ある患者にボルタレン坐薬を使用した 下腹部痛にて外来受診の患者へ医師よりボルタレン投薬の指示出る。 外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD2A95451111DD6F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板輸血投与前にソル・コーテフ100mg投与の指示あったが、投与せず輸血してしまった。輸血投与による副作用症...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F8E954590F97F64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からソルアセトＦ注を６時間での投与予定だったが、１６時の時点で空になっており、２時間分早落ちしてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C0FC5FB5DA49A1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞 抗凝固療法のためヘパリン0．2ml／Hを持続投与している患者。7／27 17：00 ヘパリン更新をする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DE4B1F632484E42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日22時頃、転倒からヘルペス脳炎を疑われて入院となった患者。 この患者にアシクロビル点滴静注液250mg ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F25D1F3DE40EE22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月２７日ＴＰＦ２日目朝食後のイメンドを配薬し忘れた事を、翌日の看護師が配薬時に投与忘れに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC96F4CF75B9850A7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハイカリック２号液が点滴本体で投与されている患者。受け持ち看護師が側管点滴を投与しようとした際に滴下がないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB311D21850F66429
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体重46ｋｇ以上で内服のアゾゼミドを当日の体重46．1ｋｇにてセンターテーブルにある内服薬を病室に持参し、内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70A4631D564F1F61
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２回内服している朝食後薬のクリノリル錠１００ｍｇ１錠を配薬せず、当日の日勤看護師が配薬忘れを発見する。
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