事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8D91F135262A26
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1593A53B1CBFA33A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/211:00 点滴ルートにロックコネクターを接続してCVポート針留置し化療開始した。8/2 15:00頃 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21857A602267A533
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時に翌朝の食後に内服する薬のダブルチェックを看護師2名で行っていた。その際、眠前の薬の持参薬処方箋と当科の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H270E93A81C079C42
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、自己管理されていた薬は持参されていたが眠剤・フォサマック・アドエアは施設管理だったため持参なく内服でき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31F1B262B989531A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始前、ダブルチェックにて抗凝固剤の速度、投与量、希釈量を読み上げ(フサン50mg3Vを5%ブドウ糖15m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42C23C751F4583A6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬切れのため、6/26当院処方でラペプラゾール(朝食後)7日間処方あり、内服開始は6/27からであった。7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H437AAA0E6875E938
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ACSYSの点滴指示流量ではフロセミド3ml/H、ニトログリセリン1.5ml/Hとなっていたが実際のシリンジポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B6BFD4AFC609AE7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルから輸液ポンプを用いて低分子デキストランL注250mLを投与している患者。輸液追加のために本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DCF23D34823ADF6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複与薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A4CDFE3574CA64
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月4日患者は来院時に入退院予約センターで入院の手続きを行っていた。全大腸内視鏡検査は観察のみで終了した。検査...