事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC011E75300D9DE7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時４０分頃シリンジポンプのアラームが鳴っていたため、訪室すると左末梢から０．５ｍｌ／ｈで投与していたノルア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CED6A04AF45ECEB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
個人薬剤カートにて調剤されている０時開始分の高カロリー輸液が、冷所保管されておらず個人カートに入ったままで保管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F377E2111AD28B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部食道癌の患者。呼吸困難感あり入院当日よりモルヒネ塩酸塩注射開始となった。モルヒネ１Ａと生理食塩水１９ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD4790BD98818994
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１７ １５：００よりヘパリンナトリウム5000単位３A＋５％ブドウ糖9mlの持続静注（１ｍｌ／ｈ）で開始と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6BFC88EF545395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＡＰ開始時に抗凝固ラインのクランプを開放していなかった。開始から２０分後ＩＰ閉塞のアラームが鳴り、事態に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BC04A7E63A1D22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／26 2時。朝の内服薬を確認中に、処方せんに指示の無い薬剤（半錠が一つ）が混入されているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC91BFED8B669DF80
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月9日10時30分頃、3番手術室にて、硬膜外麻酔挿入後、麻酔科医師により流量が設定された。同日12時頃当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5806F356B66AF1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析装置の抗凝固剤の持続投与指示は5．0ｍｌ／ｈだが、4．9ｍｌ／ｈとなっていた。穿刺後のダブルチェック時、2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8D8A391E802650F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ラインを輸液ポンプにセットする方法を誤った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
▲
page
top