事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H489A3E71820E81F2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成30年8月3日18時30分頃、栄養科より、昼のお膳に内服薬が残ったまま下膳されてきたとの電話連絡あり。栄養...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ACF76823E01C3E1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PD術後患者 ビーフリードの隔壁が開通していない事にA４退室後に気付き報告あり 夜勤者が深夜に更新、交替時のダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E04556AFF5C1E94
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴のダブルチェックをしたと思い込み、１２時にソルデム３ＡＧ輸液 ５００ｍＬを患者に投与した。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93F77CFDCE49A281
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ニセルゴリン錠5mg2錠分2（朝1錠、夕1錠）の処方の中にニコランジル5mgが混じっていた。7日分処方されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE4986A6752BC3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続経管栄養投与中（エレンタールP：40ml／H）の小児患者。18時に体位変換後接続を目視だけでなく手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4D610D333E3EA33
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮体癌ＩＩ期で入院、術後１日目動静拡大実施後の２本目の点滴交換時。点滴の内容がソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ＋パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B89465E21C2C6A7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リュープリン注射用１．８８ｍｇの処方オーダーがあったため調剤した。しかし、払い出された薬剤はリュープロレリン注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430745C51B316D5B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／14 化学療法（BV＋S＋1＋CPT‐11）1クール目施行。6／15からデカドロン0．5mｇ16T（朝・昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFBCD8240986B195
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬の配薬忘れ。薬は全て自己管理していたが、昼食前から開始の続き薬があることに気付かず、他看護師の指摘で気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71FB72CD31F436AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、薬の情報紙がなかったため患者がセットした用法をそのまま記載した。ハイリスク薬のクロピドグレル錠７...
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