事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
167件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00474820C89CF75A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開＋声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注５０ｍｇ＋生食５０ｍｌ（１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A289E92B85720BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与した。１８時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間６３ｍｌ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D46876F9B78749C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、０時に時間４０ｍｌでオーダーのソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1221D6B7305D5FE1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不適切な麻薬処理
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1615F65AA2EC8110
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右裂孔原性網膜剥離にて右硝子体手術予定の患者。出棟前にソセゴン注１５ｍｇ１ｍｌ１Ａ＋アタラックスＰ注２５ｍｇ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DF6AC13F090094
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全悪化あり体動困難あり、食事に1時間近く要していた患者であった。食事が終了しないため、下膳時に内服ができる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174AB339EF793CEC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛の患者。オピオイドで嘔気・眠気が出現しており夜間緊急処方でカロナール３００ｍｇ（３錠×毎食後）が処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H199F93F768F60C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C96EE4FA4E2FBCA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のオテズラの配薬を忘れた。準夜帯の看護師が気づき、当直医師に報告し朝分は中止となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8872083C23F99
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者が２つの薬包中、１袋しか内服しておらず、抗生物質セフカペンピボキシル塩酸塩の飲み忘れ有り。担...
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