事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
167件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H830CF4072EF89288
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈閉塞のため、左Ａシースから動注療法でウロナーゼを投与していた。８／２３、左下肢疼痛増強のため再度カテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H224DF5B651031E12
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３回／日でビオスリーを看護師管理で内服している患者。７／１２受けもち看護師が、昼分の残薬が１回分多いことを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H634C85BFB1D555CC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時から１８時で４２ｍｌ／時で投与するソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを８３ｍｌ／時で滴下しているのを日勤帯受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D4BE86194866495
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咳喘息ある患者にボルタレン坐薬を使用した 下腹部痛にて外来受診の患者へ医師よりボルタレン投薬の指示出る。 外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61F749D4C2B10C18
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に基剤ヴィーンＤ輸液６０ｍｌ／時からグルアセト４０ｍｌ／時へ流量指示の変更があったがグルアセトへ変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D46876F9B78749C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、０時に時間４０ｍｌでオーダーのソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3066C803CFDCB08F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８トリソミー、食道閉鎖、心房室中隔欠損症の児。生後１ヵ月１８日。児は１日３回（５時・１４時・２０時）フロセミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69E3FEAD4269367F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＴ室で造影検査施行したＩＣＵ患者。造影剤（オムニパーク）投与開始後、以前オムニパークで息苦しさの訴えがあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA6764B77F4725B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼に硫酸Ｍｇと生理食塩液１００ｍｌの点滴の指示があった。ミキシング台にラベルが貼られた生理食塩液１００ｍｌがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE24791BA9CC8386
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５ＦＵを４３ｍｌ／Ｈで投与しなければならなかったが１６０ｍｌ／Ｈで投与され落ちきっていたところを発見する。バイ...
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