事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
134件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00474820C89CF75A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開＋声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注５０ｍｇ＋生食５０ｍｌ（１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03197A5024D6293D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者にハンプ持続投与指示があったが、末梢静脈点滴本ルートの側管より接続されていた。また、定期でラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054A354669510BEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高次脳機能障害のある患者に対して、夕分の内服薬を与薬しようと訪室すると本人がベッドサイドに立っていた。本人であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FCA37683B8C9F7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝食直前にトレシーバ２単位投与指示のある患者、自己注射にて投与のため食直前に訪室、点滴ラベルと注射薬剤を患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A289E92B85720BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与した。１８時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間６３ｍｌ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8A4081BE9E8530
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
追加指示で「カルバゾクロムスルホン酸Na50mg／10ml１A＋トラネキサム酸１g１０ml１A＋生理食塩液１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BC5EE0A77E020
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファドールが以前出ており、今回は違うのが出ていると確認して調剤したつもりが、セファドールを取っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118A61ED43E79BDC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴準備時ビフリード500が籠の中にあると思い込み確認を怠り16時更新予定で滴下数を合わせてしまい点滴速度を速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1593A53B1CBFA33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／２１１：００ 点滴ルートにロックコネクターを接続してCVポート針留置し化療開始した。8／2 15：00頃 ...
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