事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011CBEE3A217DDDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて抗がん剤を投与している患者。他看護師より輸液ポンプ設定値のダブルチェックの依頼があった。輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02406DA4067FB674
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性頭蓋内出血で7/6に血腫除去術えを施行した患者。血圧150mmHg以下コントロール指示あり、ニカルジビン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03197A5024D6293D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者にハンプ持続投与指示があったが、末梢静脈点滴本ルートの側管より接続されていた。また、定期でラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CE5E8A57CE6B74
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/27にPCI目的のため患者が外科病棟より転科となった。その際申し送り事項があまりなく、転科後も外科へ患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FCA37683B8C9F7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝食直前にトレシーバ2単位投与指示のある患者、自己注射にて投与のため食直前に訪室、点滴ラベルと注射薬剤を患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09290DC7908B61D6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛・頭痛の訴えあり、患者と相談し痛み止めを使用することになり、PCの必要時からソセゴンの指示を実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ACB39EB9057776
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重10kgの小児に対してアセトアミノフェン0.5gが必要なところ0.1gのみ処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A289E92B85720BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にソルデム3A輸液500mlを投与した。18時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間63ml/Hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD87D0D2F95C756
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にて治療中の患者でCVルートあり。医師よりセフトリアキソンNa静注用1g「サワイ」の指示(1日2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D46876F9B78749C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、0時に時間40mlでオーダーのソルデム3A輸液500mlを...