事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111ECD7BD70E936
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BD31823B826F79
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時にルンバール予定のため、医師指示にてバイアスピリン100mg1錠内服中止の指示あり。持参薬リマプロストア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CE5E8A57CE6B74
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/27にPCI目的のため患者が外科病棟より転科となった。その際申し送り事項があまりなく、転科後も外科へ患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FCA37683B8C9F7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝食直前にトレシーバ2単位投与指示のある患者、自己注射にて投与のため食直前に訪室、点滴ラベルと注射薬剤を患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A289E92B85720BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にソルデム3A輸液500mlを投与した。18時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間63ml/Hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7B9F8939BBAEBA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右THA後の患者で気管支喘息の既往もあった。転棟前より内服は自己管理されていた。また、前日から発熱も認めていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D46876F9B78749C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、0時に時間40mlでオーダーのソルデム3A輸液500mlを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F424039AC8C3CDA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時に朝食後薬が床頭台に残っていることに気付く。本人は飲んだか飲んでないか覚えがないと話す。朝の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127A2018291B9E7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフカペンピボキシル塩酸塩小児用細粒240mg1日3回の処方。2歳で体重が8kg。小児では用量が多いので、疑義...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1454054EAF6473B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与