事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0430C488FBD9CF1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。6時半、9時、12時、15時、18時、21時にスタレボLの内服あり。23時30分にリーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D3D14E41DA0BE3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日朝食後から新しくネキシウムを内服するよう、処方が27日に出た。その処方箋が病棟に届き、ダブルチェックでセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053A04DCEE7F8C5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Aは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Bが担当し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BD31823B826F79
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時にルンバール予定のため、医師指示にてバイアスピリン100mg1錠内服中止の指示あり。持参薬リマプロストア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C67A09BA7C6BB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
「フロセミド20mg 1.5錠 4日分」を調剤するところ、「フロセミド40mg 1.5錠 4日分」を調剤してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063D7C9053CC35AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4院内内服処方の一部が中止(リンデロン、ファモチジン)となった。本来はすべて中止処方を出し、再度処方し直す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077E296BF4DA208B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺がん術後2日目の患者であり、5/16は80ml/hで投与していた。5/17より60ml/hへ減量予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CE5E8A57CE6B74
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/27にPCI目的のため患者が外科病棟より転科となった。その際申し送り事項があまりなく、転科後も外科へ患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0926B885F84E2257
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2 ESTがあり、「8/2 8時からヘパリン入り本体Off」の指示簿指示入力があった。掲示板でも看護師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2245CFC87FB795
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬が2種類あったが、1種類投薬し忘れた。翌日、他看護師により未投与であったことが発覚した。