事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120BBC5EA961001B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月9日からレグパラの処方あり。16日に処方指示書が更新された際、印字されず、また更新した看護師も気づかず、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1348C6CCB90455
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科外来受診中の患者本人から、4/10に処方された薬剤のうちピアーレシロップが同封されていなかったと連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26133F183E9A268E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は消化器外科での胆肝癌手術のための術前強化リハビリ目的で、手術12日前に入院した。入院時に薬剤師からの持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2960DC63CA1E191F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
18日に医師より患者本人へ20日からのリマプラストの休薬について説明、同意書を取っていた。カルテ上には書類があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C3C00BBCBB32916
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭蓋内出血で入院中の児。朝夕にフェノバルビタール、イーケプラ、インクレミン、ダイフェンを内服している。7時に哺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30DE96237E27D141
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/6 骨接合の手術中、血圧が低下し医師の指示にてネオシネジン1mg/1mlを生食9mlで希釈しネオシネジン0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H374FC038C05143EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B749E83BA85FDC3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リコモジュリン投与時に1バイアルを2mlで溶解することを知らずに、指定された単位を計算しやすい量で溶解して使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E04556AFF5C1E94
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴のダブルチェックをしたと思い込み、12時にソルデム3AG輸液 500mLを患者に投与した。投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H409A2512CC2FE7A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00薬袋を準備する際に内容を確認しなかった。7:00食前薬の配薬をしなかった。9:00食後薬を渡そうとした...