事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D46876F9B78749C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、０時に時間４０ｍｌでオーダーのソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3067716B0DC7050
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱時の指示薬を投与する前に医師指示を確認せず、指示薬を投与できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA362971C0AE03FA4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期のソルアセトＤとリメファー３Ｂの点滴を１０から１２時まで実施予定だったが、１８時に点滴の残量がなくなってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA048B2625053B6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前３０分前にスライディングスケールでのインスリン投与指示がある。透析後の血糖値が２０１ｍｇ／ｄｌであり、２単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CE5E8A57CE6B74
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／27にPCI目的のため患者が外科病棟より転科となった。その際申し送り事項があまりなく、転科後も外科へ患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F8E954590F97F64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からソルアセトＦ注を６時間での投与予定だったが、１６時の時点で空になっており、２時間分早落ちしてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C6DE9545B99EB49
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に内服薬（麻薬：オプソ）を渡し忘れた。入院時に持参薬として持ってきており、病棟麻薬金庫で預かっていた。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88734E89B296CAF2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりナースコールがあり、別の看護師が１０：３５にソルデム３Ａ５００ｍｌを繋いだ。１１：３０頃に点滴がミキシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66785DE042600E58
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血友病のためアドベイド投与中の患児。ナースコールで訪室した際、ＰＩＣＣからアドベイドの投与が終了したため接続を...
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