事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BD31823B826F79
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時にルンバール予定のため、医師指示にてバイアスピリン１００ｍｇ１錠内服中止の指示あり。持参薬リマプロストア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CE5E8A57CE6B74
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／27にPCI目的のため患者が外科病棟より転科となった。その際申し送り事項があまりなく、転科後も外科へ患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A289E92B85720BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与した。１８時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間６３ｍｌ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D46876F9B78749C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、０時に時間４０ｍｌでオーダーのソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1615F65AA2EC8110
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右裂孔原性網膜剥離にて右硝子体手術予定の患者。出棟前にソセゴン注１５ｍｇ１ｍｌ１Ａ＋アタラックスＰ注２５ｍｇ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DF6AC13F090094
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全悪化あり体動困難あり、食事に1時間近く要していた患者であった。食事が終了しないため、下膳時に内服ができる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA048B2625053B6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前３０分前にスライディングスケールでのインスリン投与指示がある。透析後の血糖値が２０１ｍｇ／ｄｌであり、２単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8872083C23F99
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者が２つの薬包中、１袋しか内服しておらず、抗生物質セフカペンピボキシル塩酸塩の飲み忘れ有り。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA7F0AD2D39873F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／5鎮静下でＣＦを受ける患者。88歳。 医師の指示により、看護師がドルミカム2mg静注施行。やや入眠したとこ...
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