事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ED7B3459CA9FBC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラパロ下胆嚢摘出術の術後1日目。術後3時間後より安静解除となっており、見守りや介助等なくトイレ歩行や洗面所等へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032B977D4C8A84B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000mLが処方されていた。規格違いの1000mLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C64456B030BDDB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを5%ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 13...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09290DC7908B61D6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛・頭痛の訴えあり、患者と相談し痛み止めを使用することになり、PCの必要時からソセゴンの指示を実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A289E92B85720BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にソルデム3A輸液500mlを投与した。18時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間63ml/Hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDB78F844D54052
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月17日2時投与の抗生剤を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA9CB8A0D2B5AFE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯NSにて夕食後の内服薬がオーバーテーブルに残っているのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F056EB849472FDF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを側管より6時間で投与の指示あり、11時頃85ml/Hで手落としで開始。その後訪室した際、残量や速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F424039AC8C3CDA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時に朝食後薬が床頭台に残っていることに気付く。本人は飲んだか飲んでないか覚えがないと話す。朝の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118A61ED43E79BDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備時ビフリード500が籠の中にあると思い込み確認を怠り16時更新予定で滴下数を合わせてしまい点滴速度を速...