事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD50A008F940D4AE6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体部癌ターミナルの患者。 8/11 0時ラウンド時に訪室すると持続点滴(ソリタT1500ml+テ゛キサート1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D5D4003A1B35547
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月29日(術後5日目)より、持参薬の自己管理練習を開始した。8月1日自己管理3日目評価は問題なし。8月5日本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA88219325265B0F0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本向けの投与方法であるmFOLFIRINOX療法にて、急速投与の5?FUを投与なしにて行っていた。7サイクル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8E2820A2B5C563B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤終了時、プラネクターを外す際に確実に接続されていないことに気づく。シーツが濡れており、どの程度患者に投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C49BAE49B466367
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後内服のダイフェン配合錠を配り忘れた。昼食後薬の配薬時に、昼食後には配薬しない薬袋を2つまとめて取り出した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE24791BA9CC8386
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FUを43ml/Hで投与しなければならなかったが160ml/Hで投与され落ちきっていたところを発見する。バイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7180BDD986E705E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5E46CD07FC4CE35
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時にソルデム3A輸液500mlを深夜勤務看護師が投与した。10時35分に訪室し、点滴が時間通りに落ちているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBD528C4A2D53F67
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 ソルデム3A500mlを42ml/hで投与開始14:40 輸液残量が350mlであり、滴下速度が4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF3FA0419B140DB3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後1日目の10時の点眼指導時。薬袋、点眼薬、5分間隔、手指衛生について説明した。見守りのもと、患者が点眼す...