事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61F749D4C2B10C18
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に基剤ヴィーンＤ輸液６０ｍｌ／時からグルアセト４０ｍｌ／時へ流量指示の変更があったがグルアセトへ変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88B5AE4A73787A8E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245BA74075FF5261
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月7日夜勤で受け持つ当該患者の情報を取っていたところ、昼分の内服が投与されていない可能性があった。（光電に投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE3005DF8C2BC84E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前勤務者との申し送り時に新たに追加された重症指示で、９時に投与するはずのオメプラゾールをダブルチェックした後ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160C264EECE0AECF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／20 AM4時頃（夜勤中）受け持ちの看護師本人が点滴更新時ビーフリードの上室、下室開通をせず患者に投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ACF76823E01C3E1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PD術後患者 ビーフリードの隔壁が開通していない事にA４退室後に気付き報告あり 夜勤者が深夜に更新、交替時のダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49DC26296C79ACA3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／3に受け持っていた患者。 午前中に点滴が追加となり、指示受けも自分で行ったが、16時に点滴があることを見落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB00501653B709EA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード1000mlを流量44ml／hで輸液ポンプを使用して持続投与中の患者。7／5 10時に本ルート点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C045A3B51468659
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄に対して腰椎椎弓切除術中に投与したセファゾリンでアナフィラキシーショックを起こし、救命センター入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72F62EF1BF3B579F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内頚動脈狭窄症に対して両側内頚動脈ステント留置術を行った患者。ＧＣＳ：４５６、ＭＭＴオール５、神経学的所見には...
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