事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2A96D61A4A8CB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前投与予定のセファゾリン0．5g（粉末バイアル）を生理食塩水100mlに希釈すべきところを、ロクロニウム50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2497102E96ACF063
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中処方指示があったセフメタゾールナトリウム１ｇを生食水キット１００ｍｌに溶解するの忘れ、生食水だけを投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEED690951DD356
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開の患者係として手術に入っていた。薬の指示が直前までなく、ブリーフィング後に担当麻酔科医より口頭にて薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DE96237E27D141
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／6 骨接合の手術中、血圧が低下し医師の指示にてネオシネジン1mg／1mlを生食9mlで希釈しネオシネジン0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42954C58ACEE3D13
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜ＰＣＡポンプラベルの患者名の書き間違い（別の患者名を記載）＞１３：３０頃に手術室に到着した際に、３件の術後鎮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429B745FCFDF00F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後、患者の点滴確保側の寝衣がぬれており、確認すると点滴の接続部がゆるく、輸液が一部もれていた事を発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42F8F63A142F7985
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔後に投与する手術前抗菌薬を本来メロペネム０．５ｇｉｖであったところセファゾリン１ｇ（０．７５ｇほどで発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46BE336B018EA2DA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護ワークシートに執刀前ソル・メドロール２５０ｍｇ投与の指示があった。サインイン時に医師に執刀前ソル・メドロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498994EB2C8B6B66
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室において、麻酔科研修医がTIVA麻酔予定の患者に術中の昇圧薬としてエフェドリンを準備していた。生食９ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57E00E888AE924D8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準備点検中に、エスラックスの入ったプラスチックケースを落としてしまい、中のエスラックスを破損してしまった。
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