事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8D9ADC051B25FF2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
整形外科術後2日目、糖尿病があり血糖コントロール中であった。本人用のBSカードがなく、また血糖測定一覧表でも欄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FD51C135AADF636
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中にICUから救命救急センターに移動してきた患者。7／6別の点滴の取り揃えを行っている時に、22時の無菌製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE448D9E11076BAA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖で入院。入院時より血糖測定4検、インスリン固定うち施行していた。 本日昼食前自己血糖測定施行していただき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DD5114C89B8D7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者さんH30年4月24日より下肢痛に対して（麻）モルヒネの点滴を開始していた。 私は、H30年4月25日の夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C413432D3FB4701
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Mg補充目的のため、朝・夕に1錠ずつ酸化マグネシウムを服用している患者。7／26 17時に 7／26夕分‐5日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3154AF99EDAA405
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB145ACD329910E6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2〜3日前から拒食にて食事未摂取の状態であったがグリミクロン(SU剤)の休薬の確認を行わずに内服させていた。食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CED6A04AF45ECEB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
個人薬剤カートにて調剤されている０時開始分の高カロリー輸液が、冷所保管されておらず個人カートに入ったままで保管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H397AC9323D4CE182
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／21 8：30に本日午後よりTUR‐BTのOPEがある患者の前日19時のセンノサイド12mg2錠が術前セッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B01AC268EC2F83
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頸部骨折で入院したかた。朝10時にヘパリンカルシウム5000単位0．2ｍｌが4000単位の指示が出てい...
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