事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4C5F82AB3EA41C5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日オンコールでPCI予定の患者と眼科のオペ患者を受け持っていた。眼科患者をオペ室へ送り出し間もなく循環器室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92419D65B4FA175F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時に更衣を行なう際にシーツの上にラベプラゾールがあるのを発見する。夜勤看護師へ内服について確認すると内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CED039EB73E085F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
各食直前薬内服中のため、食直前薬の準備のため配薬ケースを確認すると本日夕食直前薬のみケースについていないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83B5B02F5B2B7F0E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にリン酸水素カルシウムの内服があった小児。内服されないまま17時頃に他看護師が薬BOXに内服薬が残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1C907587C4157FC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
極低出生体重児の小児患者。慢性肺疾患のため18時にデキサート0.1mL(デキサート注0.5mL+生食2.8mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26527E486C387378
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右足関節後方インピンジメント症候群にて手術施行の14歳、小児男児。帰室後よりソリューゲンFを60ml/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80F731FE2A09D4E3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
未熟児網膜症に対し、硝子体内注射施行した小児患者。前日の術前指示で術前散瞳点眼なしとあり、担当看護師が主治医に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6594ADBE8AE6E7D3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルコナゾール40mgを朝食後に内服中の小児。4/19に内服中止の指示がでていた。 4/20夜勤看護師が、偶然...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE4986A6752BC3E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続経管栄養投与中(エレンタールP:40ml/H)の小児患者。18時に体位変換後接続を目視だけでなく手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA1275153E55E479
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮質下出血保存加療で高圧管理中の患者。末梢ルート本体生食20ml/h、ニカルジピン10ml/h、ジルチアゼムの...