事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
192件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83B5B02F5B2B7F0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時にリン酸水素カルシウムの内服があった小児。内服されないまま17時頃に他看護師が薬BOXに内服薬が残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE4986A6752BC3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続経管栄養投与中（エレンタールP：40ml／H）の小児患者。18時に体位変換後接続を目視だけでなく手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819873DEBF787113
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1歳、小児。点滴の変更指示がありカコージン80mg＋生理食塩水22mlの指示であった。作成前に確認したが、作成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127FE8CEA8CCB02F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のSPO2モニターが足りておらず、別患者から借りる必要があり、外せる患者がいないかを聞かれ、指示を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF91756DBB7AC8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病におけるステロイド治療に際し、眼圧上昇を6月25日の眼科受診にて指摘され、ダイアモックス注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97EA29E791060310
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時間毎の栄養時に塩化ナトリウムを内服する患者を担当していた。２時と５時の内服前には個人ワークシートを確認し内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D1100940CC28E1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が急変し、総室から個室に移動することとなった。ベッドサイドモニタが必要だと判断し、個室に準備した。他のスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FA0A6EC94F71AC5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟Ｘの患者のチーム診療記事を、病棟Ｙのラウンド患者に記載してしまう。病棟Ｙの看護師より、当該患者の記事に加え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCBAB917277A8BB7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右網膜剥離に対して手術した。5/25に退院が決定され、退院処方の点眼薬とチェックリストはリーダー机に用意されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655AA2323890BDA7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水から14mL抜いてからヘパリンを混入する指示であったが、生理食塩水100mLのまま、ヘパリンを混入し...
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