事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6030C940C7D67DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センター訪室時、透析中のコンソールの警報表示灯が赤点灯していたので透析液供給装置の確認を行った。担当の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFEA2F52A75E9A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者返血中に透析液B溶解装置内の残量が空になり、透析液供給装置からコンソールへの供給が途絶した。B溶解装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8BA9D0636480C9A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：４２、ＴＭＰ上昇でアラームが発生し、ＭＥ１が対応した。液圧?２００↑、ＴＭＰ上昇でアラームが定期的に発生し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007526667FAC6708
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リスクラウンド時、酸素コルベンと酸素カヌラとの接続部が屈曲しているところを発見。患者に聞くと、酸素が流れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C958D2ECC2ADB86
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１はＤＷの変更があり、コンソールの目標除水量を０．３から０．８に変更したが、記録は０．３→０．５と記載。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F33213EE30DAEA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院で透析を週３回、４時間ずつ行っていた。開始より低血圧が見られ、除水速度０．４５→０．２→０．４Ｌ／ｈと調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA359408F63212E85
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EF2507DAACD822
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2744622063C999BD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液透析中、11：00にアイケア点眼液の投与を希望し看護師が点眼している。看護師が点眼投与の際、オーバーテーブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H484771DFC334DF55
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始１時間半経過した頃、脱血不良のアラームがなった為脱血側穿刺部の固定直しをしようとテープを剥がしたところ...
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