事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30C4DC9678202C9A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TBLB検査終了し申し送り時注射処方箋伝票の麻薬フェンタニルを使用したことを確認し、注射処方箋に印を押し看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34279542629C5AEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＴ室で造影検査を受ける患者。電子カルテで、当該患者が以前プロスコープ使用で咳嗽があったと情報を得ていたが、作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。（にじんでいた）RGBケーブルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4056894637ADDB08
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
医師から患者Aの前回の検査画像が違うと指摘があり、別の患者Bの数年前の検査画像を登録していたことが分かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B8DF897989E545F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移検索のための造影ＭＲＩ施行時、ガドビストを投与する予定だったが、間違ってプリモビストが投与された。投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541A4BFB55EFC517
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌にて、TACE予定であった。糖尿病もあり、血糖測定を行いスケール打ちをしている患者である。申し送りの際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5868EEA0B047C755
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ後、ＴＶ室から帰棟時に生食キット１００ｍｌ、ワイスタール１ｇの点滴を接続する。その後、病棟看護師から「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D75E511701AEE7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２透視室で当該患者のモニター連携をしたまま、翌日までモニター連携切断されず他患者のバイタルサインが当該患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69E3FEAD4269367F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＴ室で造影検査施行したＩＣＵ患者。造影剤（オムニパーク）投与開始後、以前オムニパークで息苦しさの訴えがあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H838A7A7A930EB9EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｘ線一般撮影室近くで、放射線技師よりレントゲン撮影禁忌となっている簡易グルコース測定センサーリブレをつけてきて...
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