事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92419D65B4FA175F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清拭時に更衣を行なう際にシーツの上にラベプラゾールがあるのを発見する。夜勤看護師へ内服について確認すると内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0219876F61260AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時の検温でソックス発赤確認をする。 足背色黒く元々本人も黒いと話す、足背動脈は触れる、ＡＳＯ既往あり装着の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA1275153E55E479
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮質下出血保存加療で高圧管理中の患者。末梢ルート本体生食20ml/ｈ、ニカルジピン10ml/ｈ、ジルチアゼムの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2EA9040D3642E74
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月26日2時に当患者にパントール50mg（5ml）の指示があり、注射指示箋を確認し患者へ投与した。投与後、パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93ED8091220286D4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了し、鎮静下で手術室からICUへベッドで移動する。ICU入室後、患者の部屋に到達する直前に突然ジャクソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BBCBCCD1338CAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU帰室時から人工鼻回路での呼吸器で管理していたが、人工鼻を入室時から装着していなかった。日勤勤務者と準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1A58280D02F0907
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２４食道癌切除術中に心筋梗塞を発症した患者。６／９夕方に腹腔内出血をおこし６／１０未明に開腹止血術および胃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DD23DC1D8EBEB41
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌にて５／２４予定術中に心筋梗塞合併（ステント留置）した患者。５／２５食道瘻造設術、６／１０腹腔内動脈から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H563BF8E7CFF5FF02
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年５月３０日日勤帯にてＣＴ実施。ＣＴ室に降りる際にモニタを装着。ベットサイドモニタはトランスポートを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D08AAD2667B16E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０頃、保清の際に口からブーブーとａｉｒが漏れていたためカフ圧を確認したところ、圧が抜けており、ａｉｒを入...
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