事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DD37F4C242042B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/27に消化器サイザー28mmが紛失していることに気付き,過去の手術記録をさかのぼると4/11の直腸切除術の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32AD50FB9DC2BE53
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、手術準備中に麻酔器に新しいCO2吸収装置が付いていることを目視にて確認した。麻酔科医は患者入室前に麻酔器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAAC055722463B5C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時入室の手術準備中に足が引っかかってシリンジポンプがついた点滴棒を倒してしまった。 そのときにシリンジポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D9CD179BF5716D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開心術に使用された超音波凝固切開装置「キューサー」の外筒カバーの先端に亀裂と、先端より1.5cmの部分に2mm...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FFBF1A229F7961D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後レントゲン撮影時、MEが左側手の付近に手を差し込んだところ、使用後のむき出しのアンギオカット針を発見する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EC0727D71CA5BB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラパソヘルの外回りに付いていた。入室直後から1時間他スタッフと交代したが、手術開始後まもなく再び外回りを担当し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2497102E96ACF063
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中処方指示があったセフメタゾールナトリウム1gを生食水キット100mlに溶解するの忘れ、生食水だけを投与した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14444D62C33A0B93
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術での麻酔導入時に、鉗子操作でカメラポートのブランドチップ12mmを開ける際、鉗子で掴み、器械台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413B44475BDDED00
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術後、手術室の委託業者に洗浄を依頼する際に吸水送水管の形状、・破損確認を怠ってしまっていた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4838AEACD63ECC8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア修復術が終了し患者が帰室後、委託業者と一緒に手術器械の破損の有無を確認している際、手用持針器のチッ...