事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CED039EB73E085F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
各食直前薬内服中のため、食直前薬の準備のため配薬ケースを確認すると本日夕食直前薬のみケースについていないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3154AF99EDAA405
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BBE7DA02C676F6A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液ガス分析器の際に、自科に分析器があることを知らず、他科管轄の病棟検査室の機器を使用した。 使用方法を知らな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34E0D5D2D16CDF75
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月27日小児科輪番当日の19:30分、細菌性腸炎で入院となった小児科患者。医師よりホスホマイシン1G+生食5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF906EF8EF705AF7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
他施設の職員より、5月9日入所された患者の循環器薬がないとの連絡を受ける。カルテで確認すると4月27日より内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1E95C8172F92114
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部骨折手術後の患者で持参薬再開となり、看護師管理で配薬していた。指示簿には持参薬について薬品名、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8639A67546C40BEC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/22 16:30頃、日勤リーダーが麻薬を内服している患者がいないのに、薬作業室の金庫の中にオキシコドンとオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106BBC6CB46D1A39
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK、ケモ中であり現在貧血・発熱ありケモ延期し、補液・輸血にて治療中。6/19 18時の点滴取り揃える際に6/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CC20323940AF1B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/7夕の内服を確認すると、夕分のアムロジピン5mgOD錠がセットされていない。処方箋を確認をすると、6/7‐...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8D9ADC051B25FF2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科術後2日目、糖尿病があり血糖コントロール中であった。本人用のBSカードがなく、また血糖測定一覧表でも欄...