事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4C5F82AB3EA41C5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日オンコールでPCI予定の患者と眼科のオペ患者を受け持っていた。眼科患者をオペ室へ送り出し間もなく循環器室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2E55C7F9D707899
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平成30年04月11日、帝王切開後GCUに入室し、保育器のセットを行う際、上席よりコンセントやパイピングはすべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF471C56C7C75FD8A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
潅流中の排液ボトル交換に際し、セットし潅流を開始した。開始5分で日勤帯の上席看護師より排液ボトルの水封室に蒸留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26527E486C387378
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右足関節後方インピンジメント症候群にて手術施行の14歳、小児男児。帰室後よりソリューゲンFを60ml/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80F731FE2A09D4E3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
未熟児網膜症に対し、硝子体内注射施行した小児患者。前日の術前指示で術前散瞳点眼なしとあり、担当看護師が主治医に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6594ADBE8AE6E7D3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルコナゾール40mgを朝食後に内服中の小児。4/19に内服中止の指示がでていた。 4/20夜勤看護師が、偶然...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF32BE7037C786C1D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌化学療法目的で前日入院した患者。本日朝食前のインスリンを投与しようとした際、残がないことに気づく。続きの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E4581D22A5DEE5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14からウブレチド錠5mg開始の処方(1日1回昼食後、1回1錠、4日分)が出されたため、金庫管理の薬であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD512D5C92BF56120
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食直前のボグリボースOD錠の薬を渡し忘れ服薬できなかった。12:30頃薬を渡していないことを思いだし、患者に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86F60129D5CE9CEB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎と両側胸水の治療目的で入院している患者に対し、毎日朝10時にビソノテープ4mgを2枚と硝酸イソソルビドテー...