事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D0258C57A56E5E3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外科で通院化学療法中の患者。処置室担当看護師に外科外来看護師よりフーバー針抜針の依頼があった。外来処置室に移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497C98864CCFE3EE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療2クール目に使用するPRP(多血小板血漿)を調製するため、患者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048098BD1E0EA0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
用時に外袋を開封し必ず大室を両手で強く押して隔壁部を開通していなかった。遮光カバーを掛けた為、大室液1と小室液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9016289E17BD9C0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は通常、12:20から12:25の間に来院しているため、当日も来院するものと思っていた。点滴を調剤(ビーフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F04CF51532EB08F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸痛、動悸で循環器内科受診した患者が精査するが、精神的な影響が大きいと診断され、クエチアピン錠を内服し経過観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11485538CDFC790D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPAP導入時、処方圧をオート4?8cmH2Oのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの4?20cmH2Oのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DE2FECB142FA748
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がジーラスタのオーダーを7/4 10:18入力。10:21に7/6の間違いであったことに気づきオーダーを修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138EF791633134BF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチのため、外来でアクテムラを投与している患者。ルート確保し、アクテムラ400mg20ml+生理食塩液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D4BE86194866495
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
咳喘息ある患者にボルタレン坐薬を使用した 下腹部痛にて外来受診の患者へ医師よりボルタレン投薬の指示出る。 外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EBDE6B91FC29F2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与