事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108E9094C21BEB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Ａは繁忙であったため、同職者Ｂに吸入の実施を依頼した。 同職者Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084FB50CABAFDB8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D480FBF68CA42EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日のPT訓練でオキシマイザーと同調器を同時使用されていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7378A15A98AB4F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・同調器酸素を使用後、オキシマイザー使用時に連続使用に切り替えなければならないのを忘れて同調の状態で使用してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312CB9F909E9197D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯の入院患児にネーザルハイフローを使用する為に準備し、 準備してあったネーザルハイフローを医師、看護師２名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4355FF451B256249
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｅｎｄｏ ＧＩＡ パープル６０ｍｍの「しゃくれ」と「ストレート」を間違えて術野に出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D3C1C598BAA8E32
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、保育器へ医師が児を収容し酸素５Ｌ投与しながら病棟へ戻った。器内酸素３０％に切り替え指示濃度に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4BB54F2A2ADDC1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イントラリポスを側管から投与時、A型ポンプを使用し、1人で開始した。その後、ペア看護師が点滴を確認をした。夕方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A5A88B489189F4C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同調器酸素を使用後、オキシマイザー使用時に連続使用に切り替えなければならないのを忘れて同調の状態で使用してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BBE7DA02C676F6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液ガス分析器の際に、自科に分析器があることを知らず、他科管轄の病棟検査室の機器を使用した。 使用方法を知らな...
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