事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454DB2DB61313EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B26F1CEF2823EF2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中ＣＡＧの検査を終えて帰室した患者に心電図モニターを装着し忘れた。その後、患者にモニターを装着していない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3653E4AF24699FD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯でセントラルモニターに当患者のデータ表示がないことから心電図モニターの登録ができていないことに気づき、す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A6237E4477FA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のモニタが誤って他患者のカルテに接続されてしまっていたことが同検査室に検査を引き継いだ他看護師によって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CB2E3D0A08DA1FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はＥＶＴを施行し、準夜帯にて安静解除を実施した。医師の指示では点滴終了時心電図モニタ終了という指示であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74F51957266506C0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中１Ｌ／分（ナーゼン）であった患者のリハビリ出棟の際に、酸素を装着せず出棟してしまった。出棟約１０分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA69D4D177EEBC394
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：００に検温のため装着していたＡＶインパルスを着脱し、右下肢にて血圧を測る。その後、１４：００にナースコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD80DE20607DD624
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎生検実施後の患者の心電図モニターのセントラルモニターとの連携をし忘れており、約５分間電子カルテに記録が残らな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE71E7664677DDE16
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用オートセットＣＳ?ＡでＡＳＶモードで使用していたが勤務開始時に機器の電源がＯＦＦになっており、約９時間作...
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