事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F5A032C15F652
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF563A4F5225ABF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識レベル低下、ＳＰＯ２低下あり酸素投与を開始。１３：００ ＣＴ検査より帰室後、アクアパック付きの酸素流量計を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BBCBCCD1338CAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU帰室時から人工鼻回路での呼吸器で管理していたが、人工鼻を入室時から装着していなかった。日勤勤務者と準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E46924BA748BAA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は重症症例で気管挿管されており、移動用ベンチレーターで呼吸管理されながら手術室に入室した。手術中は、脳外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B30ED0AFC0573DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素２Ｌ投与している患者のルートのアクアパックとグリーンチューブの接続部分が緩くなっていたため、酸素が漏れ、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E4671FFA90C626B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日主治医より午後退院する可能性があるとの話あり。 11時頃昼食後退院と決定する。心電図モニター装着していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3762435D7FE01825
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休憩中に他看護師がバイタルサイン測定をした際、酸素の加温加湿の電源が入っておらず、加温加湿がされていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57003B0A84791B6C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査時心電図モニターをはずして出棟するとの医師指示が有り、心電図モニターをはずしてナースエイドに出棟依頼した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C659513D5ADD838
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
嚥下造影から帰室後、人工呼吸器の電源が白色コンセントにつながっていた。CEが点検時に気づき、発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812BD33EDC73746C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析出棟前に人工呼吸器が外れており、人工呼吸器外れのアラームが作動していた。担当看護師は、別の患者の皮膚処置に...
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