事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00474820C89CF75A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開＋声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注５０ｍｇ＋生食５０ｍｌ（１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1240965592253194
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌術後で初回の化学療法目的で月１日入院し１回目ＸＥＬＯＸ＋Ｂｍａｂ治療開始し、１日夕よりゼローダ錠（３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14F7F4287B936772
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後内服再開の一般指示があったが、内服のセットがされておらず、医師からの処方もなかった。準夜勤務者への申し送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15084007ACFDF6DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時にオキシコドン２０ｍｇ３錠を１錠ずつ口腔内に入れ飲水介助する。飲みこめたか尋ねるとうなずく様子があったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174AB339EF793CEC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛の患者。オピオイドで嘔気・眠気が出現しており夜間緊急処方でカロナール３００ｍｇ（３錠×毎食後）が処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8872083C23F99
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者が２つの薬包中、１袋しか内服しておらず、抗生物質セフカペンピボキシル塩酸塩の飲み忘れ有り。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0FE909F8EDD23B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌にて小腸イレウスあり。元々オキシコドン内服していたが内服困難となり、フェントステープにスイッチ後、オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E58AA0DF4FCE801
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬にあるサイレースを金庫から出し、看護師２人で時間差によるダブルチェックで配薬（サイレース１錠）した。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26CC756E2E3E6322
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染性心内膜炎で入院以後、脳梗塞を発症し、肺炎を繰り返している患者。８月１８日頃より左上肢に発赤、発疹を認めた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28ED0B390D33BE3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日朝に内服薬がなくなるため、日勤帯に自己管理している患者の薬袋を回収しようと中身を確認すると、夕食後薬の鉄剤...
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