事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件

1/10
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0430C488FBD9CF1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。6時半、9時、12時、15時、18時、21時にスタレボLの内服あり。23時30分にリーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057866AA51541DC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F316A5A6506FA80
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF検査後夕食から食事開始指示あり、普通食1700Kcal全量摂取。 その後抗糖尿病があったが、食事再開時の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120BBC5EA961001B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月9日からレグパラの処方あり。16日に処方指示書が更新された際、印字されず、また更新した看護師も気づかず、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D88D8599C7A9D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時45分頃、ホワイトボード前の机に、配薬カートの引き出しが置いてあることに気づいた。側にいた薬剤師に確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1643F552D416EA07
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DB85C98222F4754
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のみゼリー食の患者。本日昼に延食としていたが、摂取せず欠食となった。昼食時に内服があることを確認することを忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2030772A072484D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科手術後の患者。毎食後にモサプリドクエン酸を看護師管理で内服していた。昨日夕食後に内服したあと、次の薬袋が投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H232A6931088AB2DD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00のヘパリンNa注交換時、シリンジポンプのクレンメを閉じたまま投与を開始してしまう。17:15にシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H245BA74075FF5261
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月7日夜勤で受け持つ当該患者の情報を取っていたところ、昼分の内服が投与されていない可能性があった。(光電に投...