事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C6DFE1F08D799A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は日勤→深夜の勤務であった。患者Aと患者Bは同室で有り、ベッドも隣((3)と(2))であった。患者Aと患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7441CBD2441A058A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時に検温のため患者Aの元へ訪室。患者と会話をしながら検温を行い、持続点滴(ソルデム3A,メイロン)を交換し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C183D235A683B73
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者。術後onenightPCA(以下ONP)を麻酔科医にて接続し病棟へ退室した。翌日術後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7E3B991DCF5530F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年7月7日22時眠前薬を配薬中に他患者のレンドルミン0.125mgを誤って与薬してしまったことに気付く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4DDA2A2D784E25E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
H30/8/22 17:50頃 他看護師にてシリンジで内服懸濁され、それぞれのカートの上に設置されていた 18...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF230E462F85A0449
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院患者へ吸入をしたあと、薬剤師へ吸入薬を渡し、薬剤師から家族へ処方を渡してもらった。 退院後家族より「他患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3E6E7573E1A058E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後のone night PCAに貼ってあるラベルの名前が他人の名前だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB85C45D3E9C327E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じソルラクト500mlの指示。名前を間違えた。 薬剤だけを確認し、名前の確認ができていなかった。