事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A289E92B85720BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与した。１８時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間６３ｍｌ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F056EB849472FDF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Aを側管より６時間で投与の指示あり、１１時頃８５ｍｌ/Hで手落としで開始。その後訪室した際、残量や速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A1D88B6BFA82CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は点滴本体であるソルデム３Ａ輸液５００ｍｌが９時３０分に残４００ｍｌあるのを確認し滴下約６０ｍｌ／ｈに調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138EF791633134BF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチのため、外来でアクテムラを投与している患者。ルート確保し、アクテムラ４００ｍｇ２０ｍｌ＋生理食塩液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14808CB1DE620C8C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患者でカルボプラチンを１４時４０分から３６０ｍｌ／時で滴下開始した。１４時５５分に点滴管理のため再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18783FC206908552
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２は点滴本体であるソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ＋ノボリンＲ注３単位を輸液ポンプを使用せず自然滴下で投与開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE6804AA97657A4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６３ｍｌ／ｈで滴下していた点滴が２５０ｍｌ／ｈで急速落下したことを発見した。前勤務から落ちムラについての報告は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FFAA9F324FCA4F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈで８時間かけて投与する指示があったが１７３ｍｌ／Ｈの５時間で投与してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H236AD84351154FC3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２３の１２時開始予定のヴィーンＤ・ファモチジンの点滴を、点滴が漏れ、ルートを取り直したため、予定より遅れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F6D8C05411C3927
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード１０００ｍｌを末梢血管より２４時間持続点滴している患者。７／５ １０時ごろおむつ交換に入った看護師...
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