事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0111ECD7BD70E936
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／４入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD01767B29FD095
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はリウマチによる手指の骨破壊が進行し看護師管理で持参薬をセットしていた。７／２ １７時に続きの薬剤をリーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6BFC88EF545395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＡＰ開始時に抗凝固ラインのクランプを開放していなかった。開始から２０分後ＩＰ閉塞のアラームが鳴り、事態に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C92494869BBA196
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往がある患者であり、間質性肺炎に対してステロイド内服中のため、毎食前にスライディングスケールに従って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B749E83BA85FDC3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リコモジュリン投与時に１バイアルを２ｍｌで溶解することを知らずに、指定された単位を計算しやすい量で溶解して使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DDCAB1C1A3BFC08
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／13準夜帯に勤務していた当事者は、21：00頃取り揃えられていた22：00分の点滴の混注作業をした。患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE2FECB142FA748
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がジーラスタのオーダーを７／４ １０：１８入力。１０：２１に７／６の間違いであったことに気づきオーダーを修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E04556AFF5C1E94
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴のダブルチェックをしたと思い込み、１２時にソルデム３ＡＧ輸液 ５００ｍＬを患者に投与した。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429B735A793AAD1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時の抗生剤あり。メロペネム１５０ｍｇ＋生食 トータル２０ｍｌを４０ｍｌ/ｈで投与。 ２０時、他注射薬と共に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B863C03A08249E3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／13看護師Aが10時に混注作業を行っていたところ、生食シリンジに貼られた注射ラベルが、同時刻の10時に実施...
▲
page
top